양식 1. : 입주신청서

입 주 신 청 서

								접수번호
대표자 성명				연 령	세			생년월일
대표자 주소								전화번호
업 종								창업여부			□ 예비창업 □ 기 창업
개발(예정)품목								제품 사용분야
입주예정기간		년						희망면적			㎡
참여인력	성 명											비 고
<예비창업자>
최근 직장							담당 업무
<기 존 업 체> ※ 창업 후 3년 미만 업체
업 체 명							사업자등록번호
소 재 지							창업년월일
종업원 수		명					전년도매출액			백만 원
귀 센터에 입주하고자 본 신청서를 제출하오니 승인하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 신청인(대표) (인) 첨부 : 신청사업계획서, 개인(신용)정보 수집․이용 제공 동의서 각 1부 BLUE BI(창업보육센터)장 귀하

(첨부 1) 신청 사업계획서

(첨부 1) 신청 사업계획서

1. 대표자 인적사항

				접수번호
대표자 성명				생년월일
현 사업장주소		예비창업자는 기재사항 없음		사무실 연락처
대표자 이메일				휴 대 폰
학 력		기간	학교명		전공		학위
			고등학교
			대학(교)
			대학원
			대학원
주요 경력		기간	근무처명		최종직위		담당업무
거주지	주 소
	연락처
	소유구분	자가 ․ 전세 ․ 월세			자택연락처
	근저당	원			현금성자산		원
	고정자산	토지 ․ 주택 ․ 기타( )			자산가액 (시세)		원

* 최종학교 졸업증명서, 주민등록 등본 1부

2. 임원 및 직원 수 (입주신청 현재일 기준)

구분	정규	비정규	계
임원(대표자 포함)
연구‧기술직
영업직
관리사무직
생산직

3. 참여인력 현황 (대표자 및 비상근직은 제외)

현직위	성 명	생년월일	대표자와 관계	최종학교/전공	주요 경력
	연락처				근무처	직위

4. 회사연혁

연 월 일	내 용
	창업일자(또는 창업예정일)

※ 교육수료, 수상실적, 벤처기업, 연구전담조직, 기업부설연구소 지정 실적 등 기재

5. 재무상황

(단위 : 백만 원)

구 분	직전 연도	당해 연도	차기 연도(추정)
총자산(자기자본+타인자본)
자 본 금
부채 비율(%)
매 출 액
법인세 차감 전 이익
당기 순이익

※ 예비창업자는 당해 연도, 차기 연도만 기재

6. 대표자 연구개발실적

연구과제명	근무처	수행기간	수행역할	지원기관
		~
		~
		~
		~
		~

※ 최근 5년 이내 실적만 기재

7. 기술(제품)의 개요

사업아이템
제품종류
제 품 명
* 지식재산권/인증 현황 ※ 특허, 실용신안, 프로그램, 디자인, 제품인증, 마크인증, 기타
권리구분	내 용	등록일자	기 간

8. 창업 동기 및 아이템 선정 동기

창업 동기
아이템 선정 동기

9. 사업아이템

사업아이템	1. 제품의 특성 2. 용도 3. 핵심기술 4. 기술개발내용 5. 경쟁사와의 우위성 6. 생산계획을 상세히 기재

10. 시장성 내용

시장성 분석	1. 전체 시장규모 (국내․외 구분) 대비 시장점유율 규모 2. 시장의 특성 3. 경쟁분석 4. 판매전략(방법)

11. 경제성 내용

사업성 분석	1. 손익분기점 2. 총원가 대비 수익률 3. 주요 고객층 4. 주요 판매지역(국내․외 구분) 5. 소요자본 조달전략

12. 리스크 분석 및 대응 방안

리스크 분석

사업진행 과정에서 예상되는 내∙외부 위험 요인을 분석하고 대응 방안을 반드시 제시

구분	위험 요인	대응 방안
내부 요인
외부 요인

13. 금융거래 현황

(단위 : 백만 원)

대출기관	운전/시설	대출금액	대출금리	대출기한	담보제공 내용 등
합 계

(20    .    .    . 현재)

14. 입주신청 내용

입주 희망일
입주실 공간(평형)
입주기업 형태	본사 ․ 지점 ․ 연구소 ․ 기타 ( )
사업 유형	개발 ․ 제조(생산) ․ 서비스 ․ 영업(판매)
제품 유형	직접 제조(자체공장 소유) ․ 위탁 제조(OEM) ․ 상품 유통
입주실 용도
입주인원 수
특이 요청사항
추 천 인

위에 기재한 내용은 사실과 다름이 없으며 귀 센터에 입주하고자

본 신청서를 제출합니다.

20    년     월     일

신청인(대표)                        (인)

첨부서류 :

1. 대표자 주민등록등본 (최근 3일) 1부

2. 사업자등록증 사본 (예비창업자 제외) 1부

3. 재무제표 (개인기업도 해당됨. 예비창업자는 제외) 1부

4. 법인등기부등본 (법인의 경우) 1부

5. 예금 잔고증명서 (법인은 법인 통장 잔고증명) 1부

6. 신용불량자 확인서 (최근 7일 이내 신용정보회사 발급)

BLUE BI(창업보육센터) 귀중

양식 2. : 개인(신용)정보 수집·이용 제공 동의서

개인(신용)정보 수집‧이용 제공 동의서

BLUE BI(창업보육센터) 입주·운영과 관련하여 ｢개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

- BLUE BI(창업보육센터) 입주․운영․관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

- 필수항목 : 성명, 주민등록번호, 기업명, 사업자등록번호, 법인등록번호, 주소, 전화번호, 이메일 등의 개인 식별 정보

- 선택항목 : 학력, 경력사항, 수상이력

□ 보유․이용기간

- 위의 개인(신용)정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다. 단, 협약 종료일 후에는 향후 정부지원사업 신청 시의 이력관리만을 위하여 보유․이용되며 기간은 3년입니다(「공공기록물 관리에 관한 법률」시행령).

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 위 개인(신용)정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본 사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 본 기관에 입주신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인 식별 정보	( □ 동의함 □ 동의하지 않음 )

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

- BLUE BI(창업보육센터)

□ 제공받는 자의 이용 목적

- BLUE BI(창업보육센터) 사업 관리 및 운영지원 관련 자료 활용, 정책자료 활용

□ 제공할 개인(신용)정보의 항목

- 수집·이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한합니다.

□ 제공받은 자의 개인(신용)정보 보유․이용기간

- 위 개인(신용)정보는 제공된 날부터 졸업⋅퇴거 후 3년 동안 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 위 개인(신용)정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 본 지원사업에 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인 식별 정보	( □ 동의함 □ 동의하지 않음 )

20     년     월     일

동의자  성명      :                서명 또는 인